Las intervenciones quirúrgicas producen alteraciones concomitantes en la musculatura asociada y en los tejidos blandos, por tanto alteran la relación funcional, previamente estable y balanceada. Si una relación homeostática no se restablece después de la cirugía por los componentes musculares, los tejidos blandos, las nuevas configuraciones esqueléticas y dentoalveolares, puede regresar a su estado original.[9]
La estabilidad del resultado quirúrgico depende de muchos factores, incluyendo la inmovilización temporal de los maxilares usando fijación intermaxilar para permitir una cicatrización ósea más estable. La estabilidad posquirúrgica también depende de las fuerzas distractoras producidas por los tejidos musculares y los tejidos blandos. Sin embargo, la naturaleza de la respuesta de los tejidos blandos, particularmente de los músculos, posteriormente a las cirugías ortognática no está aún claramente entendida.[10]
La recidiva, observada en algunos procedimientos quirúrgicos, parece ser una expresión de los procesos fisiológicos básicos. Consecuentes con los de la adaptación muscular, además del efecto de otras presiones de los tejidos blandos pasivos. La alteración en la longitud funcional y las inserciones de los músculos masticatorios son procedimientos frecuentes en cirugía ortognática. El mecanismo de la adaptación de los tejidos blandos después de estos procedimientos no se ha esclarecido en su totalidad pero se ha visto que cuando se proveen mecanismos de retención rígida posquirúrgica, pueden esperarse resultados más estables.
Las alteraciones posquirúrgicas en la biomecánica mandibular, la morfología muscular y la actividad muscular conducen, a largo plazo, a cambios adaptativos dentro del sistema nervioso central; ello, aparentemente se produce para alterar la posición postural de la mandíbula y permitir la restauración de un espacio libre comparable al que existió antes de la cirugía.
Las propiedades biomecánicas de los músculos y viscoelásticas del tejido conectivo son un factor importante en la recidiva de las cirugías ortognáticas. Los músculos a los cuales se les puede atribuir algún efecto al respecto son:
FUERZAS OCLUSALES Y MUSCULATURA ASOCIADA
El desarrollo y mantenimiento de la forma y función del complejo craneofacial está basado en una relación homeostática entre los tejidos nervioso, muscular, glandular, sensorial y óseo. Además, el balance entre los tejidos blandos y los componentes estructurales del complejo craneofacial es dado y manifestado por la constancia relativa entre la relación esquelética y dental, es así, como Ingervall y col, afirmaron que el número de ciclos masticatorios es mayor en los pacientes prógnatas antes del procedimiento respecto al grupo control. Una vez hecho el procedimiento quirúrgico de retroceso mandibular, los valores se acercan a los pacientes normales. En cuanto a los cambios electromiográficos en los músculos masetero y temporal posterior son similares antes y después de cirugía, mientras que el músculo temporal anterior si presentó variación ya que su actividad electromiográfica se encontró aumentada después de la cirugía. [11]
La estabilidad oclusal, en los procedimientos clínicos de ortodoncia y cirugía ortognática, es un factor clínicamente importante para el mantenimiento de los resultados y la estabilidad de los procedimientos. Varios estudios han relacionado el número de contactos oclusales y la estabilidad posquirúrgica y han concluido que hay una relación directa entre el número de contactos oclusales, su localización, su fuerza oclusal y la estabilidad.[12] Las investigaciones de electromiografía y cirugía ortognática no han podido concluir cómo se da la adaptación neuromuscular en dichos procedimientos, pero sí sugieren que hay cambios radicales en las diferentes actividades electomiográficas y en sus análisis. Diferentes factores como el tamaño muscular, la longitud intrínseca, la eficiencia muscular, la retroalimentación sensorial, los efectos psicológicos y la oclusión misma están involucrados con la fuerza oclusal.
Hoppenreijs y col. en 1996, estudiaron las condiciones funcionales y oclusales después de la corrección de la mordida abierta anterior, encontrando una correlación estadísticamente significativa entre la posición de la lengua y la oclusión, tanto en la región anterior como en la posterior. En tanto, Proffit y col., en 1989, al evaluar la fuerza oclusal concluyeron que esta es afectada por la cirugía ortognática, pero la dirección del cambio es impredecible. Los cambios morfológicos presentados en la mandíbula producidos por la cirugía no pueden ser explicados por la alteración geométrica que se da después de los procedimientos quirúrgicos.
Al comparar pacientes con anomalías maxilofaciales con respecto a los pacientes clase I, no se encuentran cambios significativos en la electromiografía de los músculos temporal anterior y posterior, masetero superficial y suprahioideos.
En los pacientes clase II, sometidos a cirugía de avance mandibular, se observa en los primero tres meses una disminución de la actividad electromiográfica y posteriormente un aumento gradual a partir de esta fecha, superando la fuerza inicial. Las fuerzas oclusales aumentan después de los procedimientos quirúrgicos, Harper, en 1997, después de estudiar la actividad muscular durante los movimientos mandibulares en pacientes normales y en pacientes clase II, concluyó que los músculos masticatorios funcionan como una unidad durante los movimientos para el posicionamiento mandibular. Los pacientes clase II, presentan patrones diferentes a los pacientes clase I. Una vez hecha la cirugía ortognática, se inicia un proceso de adaptación muscular.[13]
En el estudio hecho sobre disfunción temporomandibular, en pacientes con maloclusión quirúrgicos y no quirúrgicos, se encontró mayor incidencia en la disfunción articular, entre moderada y severa en el grupo quirúrgico, no encontrándose diferencias en los puntos de contacto entre ambos grupos.[14] En cuanto a la movilidad mandibular y la relación oclusal después de cirugía ortognática, el estudio de Milosevic, en 1997, encontró que la movilidad mandibular, después de los tres meses, no se encontraba alterada en lo referente a la apertura y los mayores cambios se presentaron en la movilidad lateral. En tanto, Song en 1997, reporto disminución en la apertura bucal de los pacientes después de cirugía de retroceso mandibular.[15]
Iwase, en 1998, hizo un estudio para evaluar los cambios en la fuerza oclusal, de los puntos de contacto en los pacientes prognatas, a quien les practicó cirugía mandibular, observándose que la fuerza oclusal disminuyó en los tres primeros meses posquirúrgicos y a partir de allí aumentaba la fuerza; también notó aumento en el número de contactos después de la cirugía.
En cuanto a la relación entre la morfología craneofacial y la ventaja mecánica, con respecto a la fuerza oclusal en pacientes de cirugía ortognática, se encontró que la mayor variable de aumento o disminución de la fuerza oclusal, es el aumento o disminución de la altura facial anterior o posterior, mientras que el movimiento en sentido sagital de los maxilares no tiene marcada ingerencia.
Winnberg, en 1988, evaluó la posición de la cabeza y la función hiodes -mandíbula y concluyó que la posición de la cabeza puede influir en las diferentes relaciones hiodes-mandíbula, en los pacientes con displasia vertical, estando esta relacionada con los ciclos de apertura y cierre.
Los parámetros de excitación en el músculo masetero, en pacientes clase II después de hacer el avance mandibular mostraron baja actividad electromiográfica, al compararlos con el grupo control de pacientes clase I, mientras que los pacientes clase III, se encuentra alta actividad al compararlos con el grupo control de pacientes clase I pero después de la cirugía, se observa disminución en la actividad electromiográfica, pero esta actividad continúa levemente por encima del grupo control.
Kobayashi, en 1993, evaluó la función masticatoria en pacientes prógnatas, antes y después de cirugía, sin encontrar diferencia significativa en el número de puntos de contacto entre el prequirúrgico y posquirúrgico; pero sí, al compararlo con el grupo control de pacientes clase I. Al evaluar los puntos de contacto, que determina la eficiencia masticatoria, encontró mayor número de puntos de contacto en los pacientes posquirúrgicos. En la medida en que se instaura el tratamiento de ortodoncia la eficiencia masticatoria disminuye, una vez hecha la cirugía, el número de contactos aumenta, lo mismo que la eficiencia masticatoria y la actividad EMG del temporal y masetero aumentan.[16]
RANGOS DE MOVIENTO MANDIBULAR
Aragon y col. en 1985 encontraron que los movimientos mandibulares estaban disminuidos después de cirugías ortognáticas realizadas para corregir las alteraciones dentofaciales, presentándose mayor reducción durante la apertura máxima en los pacientes a quienes se les hizo osteotomía sagital para avance mandibular. Resultados similares presentan Storum y Bell en 1984, por lo que sugieren que la implementación, en la práctica diaria, de programas de rehabilitación muscular y oclusal posquirúrgica, para normalizar la función muscular, el movimiento condilar y el rango de los diferentes movimientos mandibulares.
En contraparte, De los Reyes y col. en 1996 analizó 14 pacientes a los cuales se les realizó cirugía de retroceso o avance mandibular y se registró, entre otras variables, el análisis de índice de Helkimo; los autores encontraron que no existe diferencia significativa (tanto para el grupo de retroceso como el de avance) entre el momento antes de la cirugía y 5 meses después de la cirugía.
ADAPTACION MUSCULAR
Se han propuesto cuatro mecanismos diferentes en los procesos de adaptación muscular que se presentan:
1. Dentro del sistema nervioso central.
2. Dentro del mismo músculo.
3. En las interfases músculo-hueso.
4. Entre las uniones óseas.
Yellich y col., 1981 estudiaron en monos resus la adaptación muscular y mandibular después de la elongación, desinserción y reinserción del músculo masetero y concluyeron: "De ser posible, cuando se aumente la longitud muscular, debe hacerse una desinserción muscular, para poder mantener la orientación del músculo".
