Osteotomía de LeFort I

El objetivo de la osteotomía de Lefort es la movilización del macizo maxilar en cualquiera de las direcciones que precise el paciente (Fig. 2.1), se realiza mediante anestesia general con intubación nasotraqueal. Es recomendable infiltrar el vestíbulo bucal con lidocaína con adrenalina 1/100.000 para minimizar el sangrado.

Se realiza una incisión vestibular de 1.5 a 2.5 incidiendo mucosa hasta periostio. Posteriormente se realiza una disección subperióstica de la cara anterior de los dos maxilares, liberando el orificio piriforme y localizando la emergencia del nervio infraorbitario, asimismo se liberará la cara lateral del maxilar hasta la sutura pterigo-maxilar y se realizará un despegamiento subperióstico del piso nasal y base del tabique nasal.

Una vez expuesto el campo se realizan las osteotomías, marcando una distancia mínima de 35 mm desde los ápices de los caninos y 25 mm desde los ápices de los molares, habitualmente iniciamos la osteotomía con sierra reciprocante, comenzando en el maxilar cerca de la tuberosidad hasta la fosa piriforme (Fig. 2.2). La disyunción pterigo-maxilar se realiza mediante un osteotomo curvo (Fig.2.3) y la osteotomía del tabiq

Una vez realizadas las osteotomías se moviliza el macizo facial, inicialmente mediante un disyuntor de Tessier y posteriormente con los fórceps de Rowe.
El maxilar movilizado será llevado sobre la mandíbula, que nos servirá de referencia, mediante la férula de resina. Después pasaremos a la fase de bloqueo intermaxilar y finalmente a la fase de osteosíntesis.

<O:P><O:P><O:P>  Osteotomía sagital de mandíbula (Obwegeser)

Su objetivo es movilizar el cuerpo mandibular, despegándolo de las ramas. La preparación del paciente en cuanto a la anestesia y la infiltración es igual que para la osteotomía de Lefort.
Se realiza una incisión en vestíbulo a nivel del trígono, por detrás de los cordales, que abarque mucosa y periostio, esta incisión prosigue anteriormente en la vertiente externa del cuerpo mandibular hasta la altura del 2º premolar aproximadamente (Fig. 2.4).

Con el periostotomo se libera el trígono retromolar completamente, subiendo por el borde anterior de la rama hasta la apófisis coronoides. En el cuerpo de la mandíbula se debe liberar completamente su reborde basilar, pero con la precaución de conservar el mayor número de inserciones musculares del músculo masetero en la cara externa de la rama y el ángulo, para evitar cualquier riesgo de desvascularización del fragmento externo. A continuación se despega la cara interna de la rama, con cuidado de respetar la entrada del nervio dentario inferior en la espina de Spix (Fig. 2.5).

Posteriormente realizaremos la osteotomía con fresa cilíndrica. Se comienza por la osteotomía anterior, que comprende el borde anterior de la rama, el trígono retromolar y la cortical externa a nivel del último molar (Fig. 2.6), posteriormente se realiza la corticotomía interna por encima de la espina (Fig. 2.7) y finalmente se secciona la cortical externa hasta el reborde basilar.

Una vez realizadas las corticotomías en ambos lados, se procede a separar los fragmentos y a reposicionar el cuerpo mandibular (Fig. 2.8). En caso de retroceso mandibular habrá que realizar una ostectomía de la parte anterior del segmento externo, para evitar que se superpongan las dos corticales.

Osteotomía subcondílea de la mandíbula<O:P>

<O:P><O:P>Esta técnica permite el control de la oclusión a través de la fijación intermaxilar (FIM) junto con el alineamiento correcto del cóndilo dentro de la fosa glenoidea en relación con el disco articular y la cápsula gracias a la acción neuromuscular del músculo pterigoideo externo. (Fig. 2.9)

Inicialmente se describió una técnica cerrada por Kostecka en 1929, mediante sierra de Gigli. Patrick James fue el primero en describir una técnica abierta en 1971 a través de una incisión preauricular. Posteriormente se describió la técnica abierta intraoral con FIM durante 2-3 semanas y rehabilitación neuromuscular sistemática.

<O:P><O:P>Se realiza una incisión en la mucosa sobre la línea oblicua externa que se extiende anterior e inferiormente unos 3 cm. (Fig. 2.10). Se desperiostiza únicamente la cara externa de la rama mandibular, desde la escotadura sigmoidea hasta la escotadura antegonial, extirpando una porción de la inserción tendinosa del músculo temporal de la apófisis coronoides para identificar claramente la escotadura sigmoidea.

Tras colocar los retractores de Bauer se realiza una osteotomía con sierra oscilante desde el tercio medio de la escotadura sigmoidea que pase inmediatamente posterior a la prominencia antelingular y que siga inferiormente hasta la escotadura antegonial. (Fig. 2.11)
Una vez que se realiza la osteotomía contralateral, se realiza la FIM con ligaduras de alambre. Normalmente se utiliza una férula de resina para fijar la mandíbula en la posición predeterminada con el maxilar.

<O:P><O:P>La mayoría de pacientes sufren relativamente pequeños desplazamientos de la mandíbula que no afectan la relación oclusal, salvo que así lo hayamos predeterminado.