Introducción

<O:P>El mentón es un elemento importante en el balance de la cara. Su prominencia debe analizarse en relación con la totalidad de la cara, incluyendo la nariz, los labios y el cuello. Cuando se examina la cara de perfil, el mentón debe estar localizado aproximadamente al mismo nivel del labio inferior, con una hendidura suave y poco profunda dividiendo ambas prominencias.
El perfil está condicionado por la posición del arco alveolar y el borde inferior de la mandíbula. La protrusión o la retrusión de estas dos áreas anatómicas altera la relación existente entre ellas y con la cara. El área submentoniana también desempeña un papel importante. El ángulo que se forma entre el plano submandibular y la porción anterior del cuello, así como también el volumen de los tejidos blandos submentonianos, están estrechamente relacionados con la angularidad y refinamiento global de la cara.

<O:P>En la visión frontal de la cara, el mentón ocupa un papel menos crítico, influyendo básicamente la impresión visual de las prominencias de la boca. La distancia entre el estomio y el mentón está en relación con la dimensión vertical del tercio inferior de la cara. Cuando éste es demasiado largo o demasiado corto, se altera el balance con el tercio medio y el tercio superior de la cara, lo que tiene como resultado una desarmonía vertical.

<O:P>En una dirección anteroposterior el mentón puede alterarse mediante la colocación de implantes de material aloplástico, o el deslizamiento del borde inferior de la mandíbula mediante una osteotomía horizontal. En la dirección vertical, puede alargarse o acortarse sólo mediante una osteotomía. La relación del mentón con la porción superior del cuello también puede ser alterada mediante la resección de tejido adiposo de las áreas submentoniana y submandibular. A su vez, la osteotomía de avance tensa la musculatura suprahioidea y mejora el ángulo cervico-facial.

<O:P><O:P>  Selección de pacientes
Si exceptuamos la rinoplastia, la genioplastia ósea constituye la osteotomía de huesos faciales más frecuentemente realizada. A pesar de ello, es un procedimiento infrautilizado debido a la disponibilidad de implantes aloplásticos y la relativa facilidad para su inserción. Sin embargo, la versatilidad de una genioplastia ósea, así como sus excelentes resultados estéticos, junto con el relativo bajo riesgo que implica, relega el uso de implantes aloplásticos a un número muy limitado de pacientes que desean aumentar su mentón.

<O:P>La mentoplastia con material aloplástico permite el control sobre la dimensión sagital o anteroposterior solamente. No permite realizar un cambio suficiente sobre la dimensión vertical del tercio inferior de la cara y no tiene ningún control sobre la estética del pliegue labio-mentoniano, salvo profundizarlo. Por lo tanto, los candidatos apropiados para la mentoplastia con material aloplástico son sólo aquellos individuos que presentan un déficit leve-moderado de la dimensión sagital de la cara, que tienen un tercio inferior de la cara simétrico, que tienen una altura del tercio inferior normal, y que preoperatoriamente tienen un pliegue labio-mentoniano poco profundo. Debido a que esta combinación de factores morfológicos se ve poco frecuentemente en individuos que solicitan un aumento estético de su mentón, existen muy pocos individuos que sean de hecho candidatos para una mentoplastia con material aloplástico.
Por otro lado, la genioplastia ósea permite al cirujano no sólo un control directo sobre la dimensión sagital, sino también sobre la dimensión vertical. Adicionalmente, el cirujano también tiene un control indirecto sobre la profundidad aparente del pliegue labio-mentoniano. Con un avance aislado del mentón, el pliegue labio-mentoniano siempre se profundiza. Sin embargo, a medida que se aumenta la dimensión vertical del mentón, la tendencia del pliegue es a ser menos profundo y a presentar una transición más suave a medida que uno va desde el mentón al labio inferior. Por último, el mentón puede moverse en una dimensión transversal para mejorar asimetrías en el tercio inferior de la cara.

<O:P>Sin embargo, la genioplastia ósea también tiene sus limitaciones, y deben conocerse para poder seleccionar apropiadamente a los candidatos para esta cirugía, y poder evitar resultados quirúrgicos anormales. La primera limitación tiene relación con la mejoría que puede lograrse. Muchos pacientes serían tratados más apropiadamente mediante cirugía ortognática en términos de mejoría estética. El cirujano debe informar al paciente de la naturaleza de su deformidad esquelética, y por lo menos, presentar la cirugía ortognática como una opción, no sólo en términos de resultado estético facial, sino también en términos de mayor riesgo quirúrgico y mayor duración del tratamiento. Si se rechaza la cirugía ortognática, la genipolastia ósea puede ser ofertada como alternativa.

<O:P><O:P>  Genioplastia por deslizamiento

<O:P><O:P>Se realiza una incisión en la mucosa del vestíbulo bucal de canino a canino aproximadamente, esta incisión debe estar lo suficientemente alejada del surco vestibular –5-6 mm- para poder permitir posteriormente un cierre seguro de la incisión, de lo contrario aumentarán las posibilidades de infección en esta zona, asimismo permite mantener una porción del músculo mentalis fijada al hueso, lo que permitirá su reconstrucción a la hora de cerrar la incisión. Una vez que llegamos al hueso, se realiza una disección subperióstica de la porción de hueso exclusivamente necesaria para realizar la osteotomía y asegurar la osteosíntesis, lo que permite mantener la relación entre el movimiento del esqueleto y el movimiento de los tejidos blandos, así como evitar la ptosis de los tejidos blandos de la barbilla después de la cirugía. La disección debe llevarse posteriormente bien por detrás del agujero mentoniano hasta el borde inferior de la mandíbula a la altura del primer molar aproximadamente. La disección del borde inferior de la mandíbula se realizará exclusivamente en el lugar donde terminará la osteotomía(Fig. 3.34).
Una vez realizada la disección de los tejidos blandos, se marca la línea media de la sínfisis mandibular y se marca asimismo la osteotomía horizontal para asegurar la simetría antes de realizar la definitiva osteotomía.

<O:P>Puesto que agujero mentoniano se sitúa más alto que el trayecto del nervio, la osteotomía debe realizarse siempre varios mm por debajo del agujero mentoniano para no lesionar el nervio en su trayecto óseo. Debe hacerse en forma perpendicular al aspecto anterior de la mandíbula, manteniendo un plano constante para luego facilitar el deslizamiento del segmento obteniendo un buen contacto entre ambas superficies óseas. Para valorar correctamente el trayecto del nervio es imprescindible realizar una ortopantomografía preoperatoria.

<O:P>La osteotomía se realiza con sierra reciprocante lo que permite extender la osteotomía posteriormente hasta la altura del primer molar con una mínima disección tisular, esto permite un gran desplazamiento de hueso y ayuda a obtener un resultado más natural.

<O:P>Además permite localizar el inevitable escalón óseo en una posición más posterior, donde los tejidos son más gruesos y la posible deformidad residual menos evidente. La adecuada extensión posterior de la osteotomía minimiza asimismo la oblicuidad de la osteotomía, lo que evita que se acorte la mandíbula a medida que ésta se avanza. Se puede realizar un trazado oblicuo de la osteotomía cuando lo que se pretende es variar la dimensión vertical de la sínfisis mandibular.
Se han descrito diferentes materiales para realizar la osteosíntesis, incluyendo alambre, tornillos y miniplacas más tornillos. Los autores utilizan hilo de acero colocado monocorticalmente a la altura de los incisivos laterales. (Fig. 3.36, 3.37).
Una vez que el hueso se ha fijado adecuadamente, se realiza el cierre de los tejidos blandos en dos capas mediante suturas de catgut crómico, dando en primer lugar un punto de fijación al periostio, lo que permite recolocar el músculo mentalis y evita la aparición de una ptosis de los tejidos blandos de la barbilla postoperatoriamente.

<O:P><O:P><O:P>  Alteraciones en la dimensión vertical de la sínfisis mandibular

<O:P><O:P>Cuando la dimensión vertical de la sínfisis mentoniana es exagerada, se puede efectuar una resección en cuña del tejido óseo. Esto puede ser combinado con un avance si es necesario. Para esta intervención, una vez realizado la disección subperióstica, se debe medir cuidadosamente con un compás la cantidad de hueso a resecar, efectuándose luego con una sierra reciprocante las osteotomías horizontales. (Fig. 3.38 a 3.39). 
El segmento resecado debe afinarse como una cuña a nivel de sus extremos para prevenir irregularidades palpables o visibles. 
Cuando la dimensión vertical de la sínfisis mentoniana es corta y resulta necesario alargarla, se debe interponer un injerto de hueso entre los dos segmentos mandibulares, el injerto se mantiene en la posición adecuada mediante osteosíntesis. Como zona donante de hueso se ha descrito la cresta ilíaca, la costilla, etc., aunque debido a su vecindad y su escasa morbilidad la zona donante más adecuada sea probablemente el hueso parietal.

<O:P><O:P>  Mentoplastia con material aloplástico
Cualesquiera de los implantes disponibles en el mercado puede producir resultados satisfactorios, asimismo se pueden tallar implantes a partir de un bloque de silicona.
Como abordaje se puede utilizar la vía vestibular, pero tanto para evitar la contaminación como para evitar cierta rigidez postoperatoria temporal se suele utilizar un abordaje cutáneo justo por detrás de la sínfisis mandibular. Se realiza una disección subperióstica de la región mentoniana, evitando un despegamiento excesivo. No se debe sobrepasar nunca el borde vestibular. La disección subperióstica se extiende lateralmente, formando un túnel a cada lado entre el punto de emergencia del nervio mentoniano y el borde inferior de la mandíbula. El bolsillo subperióstico debe ser lo bastante amplio para alojar la prótesis, evitando su desplazamiento. Si se ha disecado un bolsillo a medida, no suele ser necesario fijar el implante con suturas. El bolsillo subperióstico mantiene el implante en su posición mejor que un bolsillo supraperióstico.
Los implantes producen erosión del hueso mandibular independientemente de que estén situados supra o subperiósticos. La severidad de esta erosión está relacionada con la presión ejercida por los tejidos; por lo tanto, los implantes más grandes producen mayor erosión.