Con los datos cefalométricos, los registros fotográficos y los modelos montados en el articulador semiajustable, se debe decidir la actitud a tomar quirúrgicamente. Ferre Cabrero define ocho factores determinantes del diagnóstico y condicionantes del plan de tratamiento, que son los marcados con un asterisco en la tabla anterior. Nosotros también consideramos la inclinación del plano oclusal (en interpretación conjunta con el plano biespinal) y la exposición gingival en sonrisa entre estos puntos esenciales, pero no exclusivos, a considerar. Dentro del plan de tratamiento, a grandes rasgos, debemos decidir:

• Si vamos a realizar una cirugía bimaxilar o monomaxilar. En la gran mayoría de los casos será necesario corregir la posición tanto del maxilar superior como de la mandíbula.

• Si debemos segmentar el maxilar o no. En caso afirmativo, a qué nivel y en cuántos fragmentos.

• Si vamos a avanzar, descender, ascender (impactar), anterorrotar (rotación horaria) o posterorrotar (rotación antihoraria) el maxilar superior. Estos movimientos estarán condicionados, principalmente, por la exposición de los incisivos superiores en reposo y en sonrisa, por la inclinación del plano oclusal y por el ángulo nasolabial.

• Si precisa injertos o prótesis malares.

• Si precisa o no mentoplastia. 
  

  Además de estos factores, también estamos realizando en la misma intervención, cuando es necesario, la corrección del ángulo mentocervical (mediante liposucción) y del labio superior fino (mediante distintas técnicas de aumento).

  Cirugía de modelos - Confección de férulas quirúrgicas

  Los modelos de estudio se cortarán conforme a los dictados de nuestro plan de tratamiento. Comprobaremos que los resultados son los apetecidos; en caso contrario modificaremos el planning inicial: de cirugía mono a bimaxilar, segmentación del maxilar superior, etc. Habitualmente precisaremos confeccionar dos férulas quirúrgicas para las intervenciones sobre ambos maxilares. Si sólo uno de ellos va a ser modificado (el maxilar superior o la mandíbula), precisaremos exclusivamente una férula final. Son férulas de acrílico transparente que serán utilizadas para conseguir un correcto posicionamiento del maxilar superior y la mandíbula durante el acto quirúrgico. De esta manera, en una cirugía bimaxilar convencional, precisaremos: Férula intermedia: se utiliza en mitad de la intervención, para conseguir un correcto posicionamiento del maxilar superior en el espacio con respecto a la situación originaria de la mandíbula. Férula final: coloca la mandíbula en la posición deseada con respecto al maxilar ya modificado y fijado con placas de osteosíntesis.   Intervención quirúrgica   Se realiza conforme al plan de tratamiento. En primer lugar se marcan, pero no se completan, las osteotomías sagitales retromolares de mandíbula (según la técnica de Obwegeser modificada por Dal Pont en 1959). Posteriormente se realiza la osteotomía del maxilar superior (Le Fort I) y se fija con placas de osteosíntesis en la posición que nos define la férula intermedia. En este momento, si es necesario, se colocan las prótesis malares y se fijan cada una con un tornillo de osteosíntesis. Se completan entonces las osteotomías mandibulares y se reposiciona la mandíbula, según la férula final. La mandíbula se puede fijar de 3 maneras: Con tres tornillos de osteosíntesis. Con miniplacas.  Con un asa de alambre a cada lado. El optar por esta última opción exige la necesidad de mantener al paciente con la férula final durante 6 semanas (boca cerrada) tras la intervención quirúrgica. Hoy en día se prefiere la fijación rígida con placas y/o tornillos bicorticales. La mentoplastia se suele realizar antes de completar las osteotomías sagitales de rama mandibulares para no alterar la neoposición mandibular; pero, si la vamos a completar directamente con sierra, sin escoplos, podríamos hacerla al final para poder valorar mejor el resultado estético a conseguir. Esta secuencia puede sufrir variaciones. Algunos cirujanos, como Arnett, comienzan posicionando y fijando la mandíbula en su sitio; posteriormente coloca el maxilar en función de la mandíbula, a la que considera como pilar fundamental de todo el tratamiento. Ortodoncia postquirúrgica - Control y prevención de recidivas   Durante los dos primeros meses los controles deben ser muy frecuentes. El manejo de los elásticos intermaxilares y el control de los hábitos del paciente debe ser muy estrecho. El ortodoncista debe completar el alineamiento dentario y la oclusión apropiada, ahora que las bases esqueléticas están normoposicionadas. Los controles a medio y largo plazo permitirán evaluar posibles recidivas tardías, así como repercusiones sobre la articulación témporomandibular. Los resultados estéticos sólo son valorables seis meses después de la intervención quirúrgica.