La cirugía ortognática se encarga de corregir las alteraciones del componente esquelético de las deformidades dentofaciales. Lo ideal sería no tener que recurrir a la cirugía y que éstas hubiesen sido resueltas por medios ortopédicos, pero, por no haber comenzado el tratamiento a una edad suficientemente temprana o porque la deformidad era de una magnitud demasiado grande, esto no siempre es posible.
El aumento progresivo del nivel cultural y socioeconómico de nuestra sociedad explica el hecho de que cada vez se utilicen con más frecuencia una serie de tratamientos que antes sólo se aplicaban a un reducido grupo de personas; así, los tratamientos de ortodoncia se están generalizando hoy en día. La cirugía ortognática, de un modo similar, se está «socializando» y la población general comienza a conocer su existencia y a aceptar su aplicación normalizada (en los casos en que está indicada): está dejando de ser un tratamiento superespecializado para casos muy extremos.
El diagnóstico precoz llevaría a una terapia funcional-ortopédica que orientase el crecimiento óseo facial de una forma adecuada. El diagnóstico más tardío condiciona la toma de decisiones por parte del ortodoncista, y sobretodo por parte del paciente, sobre si se va a realizar un «camuflaje» ortodóncico o una corrección de las bases esqueléticas para conseguir una adecuada colocación dentaria. Según se elija la primera o la segunda opción, los movimientos dentarios a realizar desde el primer momento serán en sentidos opuestos. Por ello, el odontólogo general debe tener conocimientos básicos sobre la forma de manejar a este tipo de pacientes para orientarlos desde un principio en la toma de decisión de someterse a un tratamiento quirúrgico para su deformidad facial o no.
Proceso tripartito
El resultado final de un proceso tan largo y complejo depende fundamentalmente del establecimiento de un apropiado plan de tratamiento. Para ello la comunicación ortodoncista-cirujano maxilofacial debe ser muy fluida y la toma de decisiones sobre el «planning» a realizar debe ser conjunta.
La secuencia ortodoncia-cirugía-ortodoncia se llevará a cabo en la inmensa mayoría de los casos. La ortodoncia prequirúrgica tiene la función de conseguir una correcta colocación de los dientes respecto a sus bases esqueléticas, regularizando la forma y la anchura de los arcos dentarios. Al final de esta fase, los modelos «en mano» deberían ocluir, mientras que «en boca» encajarían peor que antes de comenzar el tratamiento. En este momento el paciente debe ser remitido al cirujano maxilofacial para la realización del tratamiento quirúrgico.
La planificación quirúrgica de los casos de cirugía ortognática ha variado considerablemente en los últimos años. Desde un criterio absolutamente funcionalista donde primaba la consecución de una correcta relación del maxilar superior y la mandíbula basándonos exclusivamente en las cefalometrías clásicas (Steiner, Ricketts, etc.), hasta el planteamiento actual donde prima tanto la función como la estética.
Una serie de autores como William Arnett1, han impulsado recientemente este cambio y nos han aportado una serie de herramientas (nuevas cefalometrías) para poder valorar: 1) si la posición inicial de los tejidos blandos es la adecuada o no, 2) dónde deberían estar las partes blandas para conseguir una buena estética2 y 3) predicción prequirúrgica: qué magnitud de variación en los tejidos blandos se producirá como resultado de las modificaciones de las bases esqueléticas sobre las que se sustentan3**,4,5. Además nos dirían en qué sentido y magnitud se deberían corregir esos parámetros estéticos para conseguir buenos resultados.
Es siempre el paciente, y no el médico, quien determina si el resultado ha sido bueno o malo. Existen algunos test para evaluar prequirúrgicamente las expectativas y la motivación del paciente6.
¿Cómo juzga el paciente el resultado? Según tres criterios fundamentales: 1) aspecto de los seis dientes anterosuperiores; 2) la cara (exposición dentaria y de encía en reposo y en sonrisa, respectivamente; tensión en la barbilla al sellado labial, ángulo mentocervical, ángulo nasolabial, etc.); 3) la persistencia o no de síntomas sobre sus articulaciones témporomandibulares. El paciente no aceptará de ninguna manera la presencia de nueva sintomatología que no estuviese presente antes del inicio del tratamiento.
El cirujano maxilofacial retomará el caso cuando el ortodoncista haya concluido el tratamiento prequirúrgico. Ya habíamos comentado que éste consiste en la normalización de la posición dentaria respecto a sus bases esqueléticas. Cabe también señalar que la regularización del arco dentario, en ocasiones, no será posible realizarla con ortodoncia. En estos casos habrá que recurrir a segmentaciones del maxilar superior durante la cirugía.
Antes del inicio del tratamiento ortodóncico ya tendría que haber sido comprobado que no existiesen contraindicaciones para la cirugía bajo anestesia general y se realizarían los tratamientos periodontal y/o conservador dentario que hubieran sido pertinentes. También sería recomendable haber realizado la extirpación de los cordales retenidos, al menos 3 meses antes de la intervención, sobre todo de los inferiores, si vamos a realizar una osteotomía sagital mandibular.
Finalizada la ortodoncia prequirúrgica el cirujano debe realizar un nuevo diagnóstico o evaluación del estado actual, para poder establecer posteriormente un apropiado plan de tratamiento. Se realizará una historia clínica completa, incluyendo una orientada inspección facial: asimetrías, proporción de los tercios faciales superior, medio e inferior, proyección de la glabela, del reborde infraorbitario, de los pómulos, proyección nasal y del labio superior, grosor del labio superior, exposición de los incisivos superiores y del margen gingival en reposo y en sonrisa respectivamente, tejido blando a nivel del pogonion, tensión en el área mentoniana durante el sellado labial, etc. Todos estos parámetros «estéticos» tendrán más peso para establecer el plan de tratamiento que los valores cefalométricos clásicos. También debemos evaluar en este momento la orientación del plano oclusal utilizando un plano de Fox (en caso de discrepancia, nos interesa el plano oclusal que definen los dientes del maxilar superior). Asimismo inspeccionaremos la sobremordida y el resalte.
Se realizará una nueva toma de modelos de estudio en yeso, ortopantomografía, telerradiografías lateral y frontal de cráneo. También se deben tomar registros fotográficos convencionales faciales y oclusales
