cirugia maxilofacial - SENSIBILIDAD

CIRUGIA ORTOGNATICA Y SENSIBILIDAD

El hueso de los maxilares envuelve los paquetes vasculoneviosos que irrigan e inervan estructuras dentales, tejidos blandos y el mismo hueso. En la cirugía ortognática se requiere una serie de osteotomías que son procedimientos normalmente utilizados para corregir las “deformidades” esqueléticas y que, como consecuencia, pueden acarrear alteraciones sensoriales por injuria secundaria a los nervios.[17]

Algunas de las osteotomías que producen mayor riesgo de injuria neurosensorial son:

Osteotomía sagital: Presenta la mayor incidencia de alteraciones sensoriales por su cercanía al nervio alveolar inferior.
Lefort I.
Mentoplastias.

En un estudio restrospectivo de cirugías ortognáticas que han requerido osteotomía bilateral sagital, se reporta una incidencia de daño al nervio alveolar inferior del 80% inmediatamente después de realizada la cirugía y del 66% 1 o 2 años después de realizada la cirugía.[18]
Las posibles afecciones a los diferentes nervios pueden ocasionar:

Parestesia del labio inferior.
Parestesia del mentón.
Reducción de la sensibilidad (vitalidad) de la pulpa dental de los dientes superiores e inferiores.

Las pruebas clínicas de evaluación neurosensorial son divididas en 2 categorías basadas en los receptores específicos que son estimulados a través del contacto cutáneo[19]:

1. Mecanoceptivas:

Toque estático de luz y estimulación por golpes dirigidos (diseñado para medir las fibras nerviosas sensoriales A alfa largas, mielinizadas y de adaptación rápida.)
Discriminación en 2 puntos (diseñado para medir las fibras nerviosas sensoriales A alfa largas, mielinizadas y de adaptación lenta).

2. Nociceptivas:

Discriminación táctil por pines (específica para medir las fibras nerviosas sensoriales A delta y C, pequeñas y mielinizadas)
Discriminación térmica.
Algunos autores agregan las pruebas de vitalidad dental.[20]

Seddon’s y Sunderland’s desarrollaron una clasificación para injurias neurales:

Primer grado de injuria: Neuropraxia
Segundo grado de injuria: Axonotomesis
Tercer, cuarto y quinto grado de injuria: Neurotmesis [21]

Varios factores se han relacionado con un potencial incremento del déficit neurosensorial cuando se realiza una osteotomía sagital bilateral, dentro de estos factores se encuentran[22]:

Dirección del movimiento mandibular (avance Vs. setback).
Magnitud del movimiento mandibular.
Osteotomías desfavorables.
Manipulación intraoperatoria del nervio alveolar inferior.
Exodoncia simultánea de terceros molares.
Uso de fijación rígida Vs. fijación intermaxilar.
Edad avanzada del paciente.
Otras cirugías mandibulares asociadas (p ej. Genioplastia)
Poca experiencia del operador.
Sangrado intraoperatorio.
Aberraciones anatómicas.

Karas y col. en 1990 evaluó 6 pacientes en los cuales se habían realizado osteotomías sagitales bilaterales y encontraron que inmediatamente después del procedimiento un 72 % de los pacientes presentaban déficit neurosensorial, al mes del post-operatorio solo un 50%, a los 3 meses el 25% y 6 meses después solo el 16%.[23] Esto indica que, aunque sucede una injuria sobre los nervios, existe un gran numero de pacientes que logran una recuperación neurosensorial progresiva, observación que ha sido sustentada en un gran número de reportes.

Cuando los problemas neurosensoriales prevalecen, es necesario instaurar terapias encaminadas a mejorar el estado del paciente, dentro de estas terapias se encuentran: tratamiento con laser de bajo nivel (820-830nm).[24]