cirugia maxilofacial - CIRUGIA ORTOGNATICAY FONACION

I Parte Cirugía Ortognatica y Fonación

Procesos y estructuras implicadas en la fonación normal.

El aparato fonador se divide en tres partes principales.
a. Aparato respiratorio b. Laringe c. Cavidades supraglóticas

A cada una de estas partes le corresponde una función: el aparato respiratorio (pulmones) proveen la corriente necesaria para la producción de sonidos; la laringe crea la energía sonora del habla, es decir, la voz; y las cavidades supraglóticas (nasal, bucal y faríngea) actúan como resonadores o amplificadores de la onda sonora; la articulación de los sonidos del habla se realiza en tres etapas: respiración, fonación y resonancia.

Para el desarrollo del presente tema, sólo se mencionarán las estructuras que pueden tener alguna variación secundaria a la cirugía ortognática y son:

La laringe: porque tiene inserciones musculares extrínsecas que van desde la laringe hasta la mandibula, estructura altamente implicada en los procesos de cirugía ortognática.
Aparato resonador: Implica la nasofaringe, orofaringe y laringofaringe, espacios creados por huesos como la mandíbula y el maxilar superior, además mediante cirugía ortognática se alteran las relaciones de la posición de la lengua, el velo del paladar, úvula, labios y dientes, entre otros.

A. LA LARINGE

La fonación es la función que corresponde a la laringe. En ella se forma la voz. Este órgano se encuentra situado en la garganta, más específicamente, en el extremo superior de la tráquea. La Laringe es una estructura móvil, que forma parte de la vía aérea, actuando normalmente como una válvula que impide el paso de los elementos deglutidos y cuerpos extraños hacia el tracto respiratorio inferior. Además permite el mecanismo de la fonación diseñado específicamente para la producción de la voz. La emisión de sonidos está condicionada al movimiento de las cuerdas vocales. Son los movimientos de los cartílagos de la laringe los que permiten variar el grado de apertura entre las cuerdas y una depresión o una elevación de la estructura laríngea, con lo que varía el tono de los sonidos producidos por el paso del aire a través de ellos. Esto junto a la disposición de los otros elementos de la cavidad oral (labios, lengua y boca) permite determinar los diferentes sonidos que emitimos.

La laringe se encuentra situada en la porción anterior del cuello y mide aproximadamente 5 cm de longitud, siendo más corta y cefálica en las mujeres y especialmente en los niños. Ella se relaciona con los cuerpos vertebrales C3-C6.

Su estructura está constituida por un esqueleto cartilaginoso al cual se unen un grupo importante de estructuras musculares y en donde la mucosa adquiere características particulares.
El esqueleto laríngeo está formado por seis cartílagos: Epiglotis, tiroides, aritenoides, corniculados, cuneiformes y cricoides.

La laringe así mismo tiene una estructura ligamentaria una de carácter extrínseco y otra intrínseca.

Ligamentos extrínsecos:

Son aquellos que unen los cartílagos a estructuras adyacentes a los otros cartílagos y además encierran la estructura laríngea, en orden cefálico-caudal son:

Membrana tirohioidea (desde hueso hioides a escotadura tiroidea)

Ligamentos tiroepiglóticos

Membrana cricotiroidea

Ligamento cricotraqueal (desde borde inferior del cricoides al primer anillo traqueal)

Ligamentos intrínsecos:

Son aquellos que unen los cartílagos de la laringe entre sí, y juegan un rol importante en el cierre de este órgano:

Membrana elástica
Membrana cuadrangular
Cono elástico
Ligamento vocal

Los músculos de la laringe son los responsables de la variedad de movimientos de ella y por tanto intervienen en el proceso de la fonación. Estos se clasifican en:

Músculos extrínsecos:

Aquellos que se relacionan con los movimientos y fijación de la laringe. Tienen una inserción en la laringe y otra fuera de ella.

Grupo depresor:

Esternohioideo
Tirohioideo
Homohioideo

Grupo elevador:

Geniohioideo
Digástrico
Milohioideo
Estilohioideo
Constrictor medio e inferior de la faringe

Músculos intrínsecos:

Aquellos con sus dos inserciones en la laringe,

Durante la respiración normal la glotis está cubierta permitiendo el libre paso de la corriente de aire, las cuerdas vocales se separan al máximo. Para la fonación la glotis necesita estar cerrada: las cuerdas se unen a todo lo largo. Al estar unidas ya se encuentran en posición para vibrar. La presión del aire de los pulmones las separa, pero al desaparecer tal impulso se vuelven a unir. Este proceso se repite rítmicamente conforme emitimos cada sonido, lo cual hacemos inconscientemente. De igual modo podemos articular sonidos sonoros o sordos. Para los sonoros (como todas las vocales), las cuerdas están unidas, permitiendo que haya vibración; durante los sordos (como la "s"), las cuerdas están separadas y permiten que el aire pase sin que vibren.

B. APARATO RESONADOR

Esta función corresponde a las cavidades supraglóticas, es decir, a las cavidades que se encuentran arriba de la glotis y que son la faringe, la cavidad bucal y las fosas nasales.

El papel primordial de estas cavidades es actuar como "amplificadores" de la onda sonora que se ha producido en la laringe al proyectarla hacia el exterior.

Los labios también pueden constituir un resonador al tomar una forma abocinada.

Si estos órganos no actuaran como amplificadores, el sonido que producimos en la laringe no sería audible ya que le faltaría ser amplificado. Esto se logra cuando las ondas sonoras chocan contra las paredes de estas cavidades y se van ampliando sucesivamente.

La cavidad bucal tiene la característica de poder variar su forma y volumen gracias a la elasticidad y movilidad de la lengua,lo cual hace que la resonancia varíe según la cavidad y que también afecte a la cavidad faríngea.

Otros órganos del aparato fonador se encuentran en la cavidad bucal. La bóveda de ésta es el paladar, dividido en paladar duro y paladar blando o velo del paladar, el cual termina en una prominencia llamada úvula. El velo del paladar es móvil y tiene como función principal abrir o cerrar el paso hacía la cavidad nasal. También dentro de la cavidad bucal se hallan los dientes y los alvéolos (borde de la encía); al igual que la lengua, el órgano más activo en la articulación de sonidos y que se divide en tres partes principales: ápice, dorso y raíz.

Es de suma importancia conocer qué elementos constituyen el aparato con el que producimos el habla. La fonética articulatoria explica cómo funciona cada órgano en la producción de los sonidos. Para esto se ha dividido en órganos activos y órganos pasivos de la siguiente manera:

Activos: lengua, cuerdas vocales (laringe), velo del paladar, úvula, mandíbula, dientes inferiores y labio inferior.
Pasivos: alvéolos, paladar, dientes superiores, labio superior, glotis, faringe, cavidad bucal, cavidad nasal.

CAMBIOS EN LA VÍA AÉREA Y LA CAVIDAD ORAL
SECUNDARIOS A CIRUGÍA ORTOGNÁTICA.

Una de las consideraciones que se debe tener en cuenta cuando se realiza cirugía ortognática son los cambios secundarios que se producen en la cavidad oral y en la vía aérea alta, lo cual puede generar alteraciones en el habla.
Algunos de los cambios que se pueden observar en las estructuras implicadas y que repercuten en la vía aérea son:

Distancia de la espina nasal posterior (ENP) y la pared faríngea posterior.
Alteraciones en el velo faríngeo.
Resistencia nasal (en impactación maxilar)
Valores nasales (resonancia nasal)
Disminución en apertura mandibular
Cambios en la longitud de la mandíbula, mientras la lengua conserva su tamaño pero se altera su posición.

Estas alteraciones estructurales pueden producir alteraciones foniátricas como:

Alteración en la articulación de las palabras
Hipernasalidad (resonancia nasal aumentada)
Hiponasalidad (resonancia nasal disminuida)

La posición de la lengua ha sido estudiada como posible factor que altera la fonación después de una cirugía ortognática; los cambios en la posición de ésta pueden ser evaluados mediante el análisis de la posición del hueso hioides. La posición del hioides está determinada por una interacción entre los músculos suprahioideos e infrahioideos y la resistencia que provee las membranas elásticas de la laringe y la tráquea[1]. Hacia 1975, estudios realizados en el “Nacional Institute of Dental Research” concluyeron que la posición de la lengua se altera después de la corrección quirúrgica del prognatismo mandibular.
Athanasios y col. en 1991 estudiaron los cambios en la posición del hueso hioides y la profundidad faríngea a nivel de la segunda y cuarta vértebra cervical y la relación con pacientes con prognatismo mandibular que recibieron tratamiento ortodóntico y quirúrgico. La muestra empleada fueron 52 pacientes adultos a los que se les tomó un cefalogramas previo a la cirugía y otro, un año después de realizada. El tratamiento quirúrgico incluyó osteotomía bilateral vertical de rama con incisión extraoral en el área retroangular. En el estudio se encontró una diferencia significativa entre la distancia del hueso hioides y ambos maxilares, pero no se encontró cambios significativos entre el hioides y la base craneal, la columna vertebral, la pared posterior de la faringe, y las medidas de la profundidad faríngea; lo que este estudio sugiere con sus resultados es que una reposición posterior de la mandíbula no reduce los niveles aéreos a nivel de la segunda y cuarta vértebra cervical.[2]

Serna y col, en el 2000 realizaron una revisión de 10 pacientes clase II intervenidos por genioplastias y mandibulotomías de avance en la cual median las dimensiones de los espacios faríngeos superior e inferior en la radiografía lateral de cráneo siguiendo el método de McNamara; en los resultados encontraron que la media de incremento en el espacio faríngeo superior fue de un 19,1% y la media de avance en el espacio faríngeo inferior fue de un 41,2%. Por lo cual los autores concluyen que la cirugía ortognática, gracias a las modificaciones esqueléticas que produce en el maxilar superior y la mandíbula, es un método eficaz para aumentar las dimensiones de la vía aérea superior. Los cambios en el armazón óseo de puntos concretos de esta región tienen repercusiones generalizadas en el espacio aéreo surpraglótico, y aunque no lo relacionan con los cambios foniátricos, puede ser un factor interviniente y que lleve un periodo adaptativo del sistema respiratorio que pueda producir alteraciones en la dicción[3]

ALTERACIONES EN LA FONACIÓN DE PACIENTES POST QUIRÚRGICOS

La evidencia al respecto es escasa y con la limitante de ser realizada en grupos reducidos (por el seguimiento a largo plazo y el método empleado).

Los estudios mas antiguos al respecto datan de los años setenta en donde los resultados son muy controversiales, ya que algunos autores reportan una mejora en el habla después de realizada la cirugía[4], otros reportan cambios en el habla, mientras otros no reportan cambios[5].

Dalston y col. en 1984, revisaron un grupo significativo de pacientes (40 individuos) antes y después de la cirugía ortognática (unimaxilar y bimaxilar) y encontraron que existen diferencias acústicas en el habla pero estos efectos no son perceptibles para los pacientes a largo plazo.

Bowers y col. en 1985, examinaron un grupo de 5 pacientes en donde evaluó el volumen de la voz durante la dicción y encontraron que ésta se afecta principalmente en la “e” y en las palabras que comienzan en consonantes, especialmente la “s”; esto se sustenta por la relación de la legua en el paladar para la formación de vocales como la “e” (contra la “a” y la “u”). En este estudio también se sugiere una adaptación de el habla y la articulación de las palabras secundario a la cirugía ortognática.[6]

Vallino en 1990 en un estudio en 34 pacientes sometidos a cirugía ortognática encontró que se producía distorsión en los sonidos sibiliantes como la “s” y la “z” justo después de la cirugía, pero que la mayoría en los errores de la articulación de las palabras desaparecía a los 3 meses post-operatorios (y así progresivamente).[7]
En estudios mas recientes, Lee y col en el 2002 examinaron un grupo de 9 pacientes pre y pos cirugía en relación a un grupo control (pacientes normales) y encontraron que justo después de la cirugía se encontraba diferencias entre el grupo experimental y el control, pero a los 3 meses no se evidenciaba esta diferencia. También reportan una mejoría en la pronunciación de letras sibilantes en los pacientes que prequirúrgicamente presentaban esta característica en el habla, por ello los autores concluyen que la cirugía ortognática puede ser muy positiva a largo plazo (1 año después del procedimiento) para pacientes con problemas en la articulación de ciertas palabras.[8]

La mayoría de los estudios reportan cambios en la fonación en tiempos cortos después de realizada la cirugía ortognática y posteriormente reportan una normalización e incluso mejoría en la articulación; esto indica que existe una adaptación de la vía aérea y la cavidad oral (durante el primer año del post-operatorio) permitiendo una correcta dicción de las palabras.