Vamos a dividir los tipos de correcciones quirúrgicas en cuatro patrones morfológicos faciales básicos, lo cual no significa que luego en el manejo cotidiano de pacientes no exista una sobreposición de diferentes tipos morfológicos (por ejemplo convexidad facial más cara larga). Se omiten deformidades congénitas, por ser tratadas en otros capítulos.
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La deformidad Clase III
<O:P>El denominador morfológico común de estos pacientes es la impresión visual de un perfil plano o cóncavo, que no resulta estético. (Fig. 3.1)
Hemos visto previamente que ciertos grados de divergencia facial si pueden resultar estéticamente agradables, si se encuentran en asociación con una convexidad facial general.
<O:P>Generalizando, el denominador común quirúrgico en el tratamiento de estos pacientes será la cirugía de avance del maxilar superior, con variabilidad respecto a la necesidad de cirugía simultanea sobre la mandíbula y la posibilidad asimismo de cirugía sobre el mentón. Estos principios son aplicables al tratamiento de un paciente con deformidad de clase III tanto si se debe a una deficiencia del maxilar superior, como si se debe a un prognatismo mandibular, o a una combinación de ambos estados.
<O:P>El caso que exponemos presentaba tanto una deficiencia maxilar, con un tercio medio facial aplanado - evidenciado por una falta de relleno de los tejidos blandos en las áreas paranasal e infraorbitaria- como un prognatismo mandibular, con una mordida de clase III. (Fig. 3.2).
<O:P>El abordaje quirúrgico - tras la realización del tratamiento ortodóncico previo- consistió en la realización de una osteotomía de Lefort tipo I de avance del maxilar, junto con una osteotomía subcondílea mandibular
Este abordaje terapéutico está basado en los conceptos antes presentados:
<O:P>En primer lugar se mejora el resultado estético. Esto es principalmente debido a la obtención de un perfil facial convexo sin la necesidad de que su obtención repose en la pérdida del volumen del esqueleto facial. Aunque se pueda obtener un perfil facial que diverge anteriormente, se habrá obtenido una convexidad general de la cara sin sacrificar el soporte esquelético de los tejidos blandos en las regiones perimandibular y submentoniana.
<O:P>Otras razones que nos hacen inclinarnos por la cirugía de avance del maxilar superior son el hecho de que se trata de una cirugía técnicamente mucho más sencilla que la osteotomía sagital de la rama mandibular, asimismo su morbilidad es mucho menor. La principal morbilidad relacionada con el avance maxilar tiene que ver con la disyunción pterigo-maxilar. Mientras el nivel de la osteotomía se mantenga lo más bajo posible, el riesgo de una pérdida sanguínea excesiva o de una extensión de la fractura hasta la región orbitaria es muy bajo. Sin embargo, la osteotomía sagital de la rama mandibular presenta un riesgo en las mejores manos de hasta un 20% de lesión permanente del nervio alveolar inferior, lo que clínicamente se traduce en una pérdida sensitiva permanente en la región del labio inferior y barbilla.
<O:P>No hay que subestimar el papel de la genioplastia en la corrección estética de las deformidades de clase III. El prognatismo mandibular frecuentemente se acompaña de una excesiva altura mandibular. Si bien el obtener una oclusión normal (independientemente del maxilar que se moviliza) reducirá la altura mandibular al mejorar la intercuspidación, a veces es deseable una mayor reducción de la altura. Esto se puede obtener añadiendo una genioplastia con ostectomía.
La genioplastia con desplazamiento anterior está también frecuentemente indicada para avanzar el mentón en estos sujetos. Esto es especialmente importante cuando se realiza un retroceso del cuerpo mandibular, ya que de esta manera minimizaremos la pérdida de volumen en la dimensión sagital.
<O:P>Existen otros procedimientos accesorios que ayudan a mejorar el resultado final, por ejemplo la utilización de injertos “onlay”. Estos injertos combinados con el avance maxilar sirven para aumentar la definición en el área infraorbitaria, si la falta de definición se encuentra sólo a nivel del área paranasal, generalmente es suficiente con los injertos “onlay”.
<O:P><O:P> La deformidad Clase II
<O:P><O:P>La deformidad dentofacial clase II es la deformidad esquelética facial más frecuente. Con relativa frecuencia la deficiencia mandibular se asocia con alteraciones del maxilar superior, siendo la más frecuente el exceso de su dimensión vertical, con o sin mordida abierta anterior.
<O:P>En este apartado trataremos sólo la deficiencia mandibular, para tratar las alteraciones de la dimensión vertical del maxilar superior en los apartados de cara larga y corta, aunque hay que reconocer que esta división es artificial, ya que las alteraciones del maxilar superior son responsables de la gran variabilidad que presentan los pacientes con clase II.
<O:P>Independientemente de la alteración maxilar que presenten los pacientes con deformidad clase II, la característica morfológica común básica de estos pacientes es un grado excesivo de convexidad facial acompañado de divergencia facial posterior. (Fig. 3.11). Si éste es el hallazgo básico, es lógico pensar que el procedimiento quirúrgico común a estos pacientes será el avance mandibular.
El abordaje doble maxilo-mandibular está indicado en aquellos pacientes en los que se podrán obtener unos mejores resultados estéticos. En esta paciente se optó por el abordaje bimaxilar, realizando una osteotomía de Lefort I de intrusión para disminuir el exceso de altura maxilar junto con un avance del mismo, combinado con una osteotomía sagital de la rama mandibular (Obwegeser) para avanzar la mandíbula.
<O:P>Si nos hubiéramos basado exclusivamente en la cirugía de avance mandibular, los resultados estéticos habrían sido limitados, puesto que la oclusión nos hubiera condicionado el avance. El abordaje doble eliminará las restricciones de la oclusión sobre el resultado final
En muchos pacientes la genioplastia ósea estará indicada para favorecer la posición final del pogonion de los tejidos blandos en los tres planos (sagital, vertical y transverso), así como para mejorar el aspecto del pliegue labio-mentoniano.
<O:P>Con muy pocas excepciones, la cirugía de retroceso maxilar es una opción que está fuera de lugar, ya que no corrige la excesiva divergencia posterior del perfil facial de estos pacientes, no mejora el soporte esquelético de los tejidos blandos en el tercio medio de la cara, y empeora el soporte preexistente de los tejidos blandos en la región paranasal y región del labio superior, lo que se traduce en un adelgazamiento del labio superior, una disminución de la exposición de los incisivos en la sonrisa, un hundimiento de las bases alares en el tercio medio facial, profundización de los pliegues nasolabiales y aplanamiento excesivo del perfil facial, contribuyendo todo ello a la impresión de un envejecimiento prematuro. Además, un retroceso maxilar anterior con cierre quirúrgico de los espacios postextracción de premolares está asociado con una alta incidencia de complicaciones periodontales y endodonticas
