2. ANOMALIAS Y DEFORMIDADES DE LA ATM
La patología de la articulación témporomandibular (ATM), es similar a la de cualquier otra articulación del organismo, incluyendo anomalías congénitas y del desarrollo, traumatismos, artritis y neoplasias, afectando al 25-50% de la población. Además, al tener en su interior un disco articular puede encontrarse patología relacionada con él, como es el síndrome de disfunción témporomandibular (SDTM), perforaciones y bloqueos meniscales.
Con la introducción de nuevos métodos diagnósticos como la resonancia magnética (RM), tomografía computarizada (TC) y escintigrafía o gammagrafía ósea, se ha mejorado la capacidad diagnóstica de la patología articular. A su vez, el manejo terapeútico de la patología de la ATM se ha convertido en multidisciplinar, interviniendo odontoestomatólogos, fisioterapeutas y cirujanos maxilofaciales. Para el buen manejo del enfermo ambos colectivos deben conocer los diferentes métodos terapeúticos, tanto conservadores como quirúrgicos.
A continuación se llevará a cabo una revisión de la patología de ATM según la clasificación de la American Academy of Craniomandibular Disorders, así como las técnicas terapeúticas empleadas y los resultados obtenidos de la bibliografía científica.
2.1. ANOMALIAS CONGENITAS Y DEL DESARROLLO
2.1.1. Agenesia condilar
La agenesia del cóndilo mandibular, asociada o no a otros déficits como la apófisis coronoides, fosa glenoidea o rama ascendente mandibular, suele formar parte de un síndrome hereditario autosómico dominante llamado síndrome de Treacher-Collins. Se manifiesta por una asimetría facial de origen mandibular, maloclusión dentaria severa y desviación de la línea media mandibular hacia el lado afecto. Suele manifestarse junto a otros déficits faciales como el del hueso malar, pabellón auricular, u oído medio. La mayoría de autores recomiendan la cirugía temprana a partir de los 3 años de edad, siendo los objetivos restablecer un centro de crecimiento condilar que facilite el normal desarrollo óseo facial, restablecer la simetría facial, y reparar las deformidades faciales evitando alteraciones psicológicas durante el desarrollo del niño. Por ello, la cirugía se realiza en combinación con otros procedimientos quirúrgicos como osteotomías máxilomandibulares reposicionadoras, otoplastia, aumento de tejidos blandos y técnicas de distracción ósea. También debe construirse una neofosa articular y una eminencia temporal, denominándose reconstrucción total articular.
Varios tejidos autólogos han sido empleados en la reconstrucción del cóndilo mandibular. Entre ellos los más populares han sido el esternoclavicular y el costocondral. El primer cirujano que reconstruyó la ATM con un injerto autólogo fue Bandenheuer en 1909, siendo Gillies en 1920 el primero en utilizar el injerto costocondral con sus propiedades osteoinductoras. La técnica comienza con el abordaje preauricular de la ATM, modelado de una neoarticulación en casos de agenesia condílea, toma del injerto de la 5ª, 6ª ó 7ª costilla, y colocación en la cara externa de la rama ascendente mandibular. Existe controversia en cuanto a la cantidad de cartílago a transplantar, debido a que según Peltomäki la capacidad de crecimiento es proporcional al número de células germinales que contenga la porción cartilaginosa. Actualmente, la mayoría de autores recomiendan obtener unos 5 cm. de hueso y entre 5 y 7 mm. de cartílago costal. El injerto es posteriormente fijado mediante miniplacas y tornillos bicorticales de titanio a la mandíbula. Para una mejor adaptación de la costilla a la concavidad externa de la rama ascendente mandibular, se puede realizar una fractura en "tallo verde" de la costilla, fijándola luego con osteosíntesis rígida (Monje y Martín-Granizo). Uno de los problemas es el crecimiento impredecible del injerto, habiéndose descrito casos de hipercrecimiento tanto en niños como en pacientes durante la pubertad.
El injerto esternoclavicular se puede interponer con disco incluido incluso con parte del esternón sin abrir la cápsula, uniéndose al arco cigomático mediante agujas de Kichner (Snyder). Según Peltomaki, es la articulación más similar en crecimiento a la ATM (el costocondral histológicamente se parece más al cartílago de crecimiento de las epífisis de los huesos largos), debiendo obtenerse solo la mitad superior de la clavícula (salvo en menores de 5 años en que se toma entera), la cual se coloca lateral, posterior o medial a la rama ascendente mandibular. El mejor anclaje se logra posicionando la clavícula contralateral en el reborde posterior, estabilizándose con osteosíntesis (Wolford et al., JOMFS, 1994). Su principal ventaja es la similaridad con la ATM y la posibilidad de incorporar el neomenisco; por contra sus inconvenientes ser técnicamente más difícil de obtener y de adaptar, y elevado riesgo de fractura clavicular (hasta el 45% de los casos, Wolford et al.) y neumotórax. Siemssen la utilizó con músculo pediculado, y Reid la describió como injerto libre microquirúrgico con músculo pectoral mayor y piel. Los criterios de éxito son: disminución del dolor, oclusión estable, y adecuada movilidad (apertura oral de al menos 30 mm).
2.1.2. Hipoplasia condilar
Puede tener una etiología doble, congénita o adquirida. Esta última puede estar causada por factores locales (trauma, infección del hueso mandibular o del oído medio, radioterapia) o por factores sistémicos (infección, agentes tóxicos, artritis reumatoide, mucopolisacaridosis- síndrome de Pfaundler Hurler). La etiología congénita agrupa varios síndromes como la disóstosis otomandibular, disóstosis mandíbulofacial, síndrome de Pierre Robin y un síndrome congénito esporádico que es la microsomía hemifacial o síndrome de Goldenhar. Esta última afecta a estructuras derivadas del primer y segundo arco branquial. Estos factores provocan un daño en el cartílago de crecimiento condilar que conduce a una deformidad progresiva con asimetría facial, desviación mandibular hacia el lado afecto, y maloclusión dentaria, pudiendo asociarse a anquilosis fibrosa de la ATM. El cóndilo es pequeño y deforme con una rama ascendente mandibular corta y una muesca antegonial. Pruzanski en 1969 dividió esta malformación en 3 tipos, añadiendo Kaban y cols. 2 subtipos más. La modalidad de tratamiento varía dependiendo de la severidad de la hipoplasia del cóndilo, realizándose ortodoncia aislada o asociada a cirugía. En los casos más severos se deberá reconstruir la unidad cóndilo-rama mandibular mediante un injerto costocondral, creando una moderada mordida abierta posterior homolateral que se disminuirá postoperatoriamente mediante férulas extrusoras dentales. Mulliken y cols. observaron un inicio de crecimiento lento e irregular del injerto a los 2 años de colocarlo. En pacientes que han completado su crecimiento facial se asociará cirugía ortognática o distracción ósea, intra o extraoral.
2.1.3. Hiperplasia condilar
Se debe a una aumento no neoplásico en el número de células óseas normales. La hiperplasia condilar (HC) puede ocurrir de forma aislada o bien asociada a la hiperplasia hemimandibular (HH). Esta última consiste en un aumento tridimensional de un lado mandibular con un crecimiento homogéneo de todo el hueso. Por el contrario, la HC se manifiesta por un sobrecrecimiento del cóndilo mandibular, el cual en las radiografías aparece con un "capuchón" óseo. A diferencia de la hipoplasia condilar, la HC surge en la segunda década de vida, una vez el crecimiento mandibular del otro lado ha finalizado; por ello, las deformidades faciales asociadas no son tan evidentes. Hay una asimetría casi exclusivamente mandibular con desviación de la línea media hacia el lado sano, e inclinación del plano oclusal hacia ese flanco. La cirugía condilar estará indicada en casos en los que se demuestre un crecimiento activo. Para ello se realiza una gammagrafía ósea con Tc99 y se evalúa la captación del marcador por parte de las células óseas condilares.
En pacientes en fase activa se llevará a cabo artrotomía y resección condilar; ésta puede realizarse de dos maneras, mediante una condilectomía alta o mediante un "afeitado" condilar (condylar shave) resecando sólo la parte más craneal del cóndilo en donde se encuentran las células hiperplásicas. En esta última técnica s reseca mediante una sierra oscilante unos 2-3 mm de cóndilo, tratando de hacer el corte lo más limpio posible, con cuidado d resecar la porción medial condilar, la cual si se respeta puede inducir posteriores recidivas. Más tarde el cóndilo remanente no es necesario que sea retocado, pues sufre una lenta remodelación tomando de nuevo forma condilar normal. Cualquiera de los dos métodos ofrecen buenos resultados. Siempre que se pueda debe conservarse el menisco articular, y si no es imprescindible debe procurarse no abrir el espacio articular superior; para ello se realiza una incisión en "T" por debajo del menisco hacia el cuello condilar. En pacientes con HC inactiva o activa asociada a la cirugía condilar, debe llevarse a cabo cirugía ortognática correctora del plano oclusal mediante osteotomías sagitales mandibulares, osteotomías del maxilar superior tipo Le Fort, y/o mentoplastia de centrado.
